自9月1日起，泰安市将对全市医疗保险定点医疗机构76个病种住院费用实行总额控制下的单病种定额结算办法。单病种费用支付额分为参保人员支付额、医疗保险基金支付额两部分，结算定额包括病人从确诊入院到按临床疗效标准出院整个过程中所发生的全部费用（输血和血液制品费用除外）。

　　76个病种实行单病种结算

　　为进一步规范定点医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率，激励定点医疗机构降低医疗成本，自9月1日起，我市将对全市医疗保险定点医疗机构76个病种住院费用实行总额控制下的单病种结算办法。单病种结算是对疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式以单个病种为核算单位实行单独结算的付费方式。按照规定，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的单病种，应同时具备：诊断明确，技术成熟，治疗规范，疗效确切；个体费用清楚、差异不大且易于确定；原则上为手术类病种，其中经卫生计生行政部门颁布的具有规范临床诊疗路径和质量控制标准的病种优先纳入单病种结算范围三个条件。

　　在定额标准方面，单病种定额标准是依据卫计部门制定的病种临床路径，借鉴本省同类城市单病种定额标准，按照我市各级、各类医院病种实际医疗费用，综合考虑医疗成本、物价指数、患者合理诊治等因素，经认真测算确定。单病种结算定额包括病人从确诊入院，按诊疗规范接受治疗，最终达到按临床疗效标准出院整个过程中所发生的检验、检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等全部费用（输血和血液制品费用除外）。需要输血和应用血液制品的单病种患者，单病种结算费用相应增加输血和血液制品相关费用。

　　单病种费用由参保人员和医保基金共同承担

　　在结算方式方面，单病种费用支付额分为参保人员支付额、医疗保险基金支付额两部分。其中，参保人员在定点医疗机构发生的符合单病种结算范围的住院费用，应由个人负担的部分（含自费、自付等费用），按照参保人实际发生的医疗费用，根据相应医保政策，由参保人员与定点医疗机构直接结算。应由医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。实际发生费用高于单病种定额标准的，医疗保险经办机构按照单病种定额标准，根据参保人员统筹基金实际支付比例结算；实际发生费用低于单病种定额标准的，医保经办机构按照实际发生费用上浮定额标准的20%（最高不超过该单病种定额标准），根据参保人员统筹基金实际支付比例结算。

　　记者了解到，医疗保险经办机构对单病种医疗费用应由医疗保险统筹基金支付的部分纳入定点医疗机构总额控制范围，随总额控制按月付费，季度评估，年终清算。以后年度根据医疗保险统筹基金收支情况、单病种费用结算情况等因素，逐步将单病种结算费用单独核算，不纳入总额控制范围。纳入单病种结算管理的患者出现因病情需要，转至其他医疗机构住院进行治疗；在实施单病种结算管理过程中，患者出现其他并发症，需要改变原治疗方案，以及患者在同一次住院治疗过程中，需要实施两种及以上单病种主手术操作三种情况其中之一的，应当退出单病种结算管理。退出患者的医疗费用不纳入单病种结算范围，退出单病种结算管理的病例需经科室主任及医院医保办负责人员签字。

　　医院不得对单病种结算病例分解收费

　　此外，对于提供医疗服务管理的医院也有明确规定。单病种结算病例的一次住院过程的全部医疗费用（含患者自付医疗费用），定点医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。定点医疗机构分解收费的，该单病种住院费用医保统筹基金不予支付。

　　各定点医疗机构应实行首诊负责制，不得推诿患者，或将本院有能力治疗的患者动员其转外就医；不得违规变更疾病名称、伪造病历；不得放宽入院标准，或未按出院标准提前让患者出院（患者主动要求出院的除外）；不得让未痊愈患者出院后，再以其他疾病办理入院治疗。由于医疗机构降低服务标准，或将不符合出院指征的患者出院，导致患者病情复发，在出院后15 日内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，再次住院费用由定点医疗机构承担。