◆日前,泰安市政府制定出台《居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《办法》),自2015年1月1日起正式施行。该《办法》对居民医疗保险各项政策和有关制度做出明确规定,实现了城乡居民医疗保险制度政策的统一。
□ 本报记者 王佳声
见习记者 张 强
本报通讯员 沈红叶
从二元分割到城乡一体
“儿子多年在外上学,在学校里每年都交医保,不过户口在家里,村里每年也让交新农合,钱倒是不多,但弄得我们很糊涂。前年孩子生病,报销的时候就不知道依哪个好。”家住宁阳县堽城镇大安村的一位曹姓村民对记者说。
对此,泰安市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科科长张峰说:“以前医保制度是分割开的,城镇有城镇居民基本医疗保险,农村有新型农村合作医疗政策,这种二元体制很容易造成居民重复参保、财政重复补贴。”
据2012年泰安市社保审计报告显示,全市有15.8万人存在重复参加城镇职工、居民医疗保险和新农合现象,占总参保人数2.8%,造成各级财政重复补贴3059万余元。
城乡分割的二元医保体制既容易造成财政资源浪费,还会带来社会不公。新《办法》的制定出台,标志着泰安市城乡一体化的居民医保制度正式建立。
泰安市对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行了整合,统一为城乡居民基本医疗保险,实现城乡一体,将原由卫生部门管理的新农合职能统一交由人社部门承担。
“医保职能归并到人社部门后,有利于加强医保监督管理。”张峰解释说,一方面,人社部门与医疗机构不存在直接的利益关系,能够站在独立第三方地位代表参保人利益,发挥团购优势和价格谈判作用,行使对医疗卫生机构的监督制约作用,从而有效加强居民医疗保险的监督管理。另一方面,卫生部门不再同时管理医疗服务和新农合医疗费用报销,避免了“既当运动员又当裁判员”的尴尬,可以集中精力统筹规划医疗卫生事业发展。
缴费标准分两个档次
《办法》综合考虑了各县市区经济差异、群众经济承受能力和基金收支风险等因素,在筹资额度、待遇水平上采取分档设计办法,体现了公平公正与权利义务的对等。
按照《办法》,缴费标准共分两个档次:低档100元,高档220元。张峰告诉记者,两档缴费标准的确定参考了省内其他城市,符合泰安的实际,其中低档100元相当于在原农村居民缴费基础上提高了20元；高档220元则维持了原城镇居民缴费的最高值,主要面向经济条件较好的、有较高医疗需求的居民。
在待遇标准上,《办法》对居民住院医疗待遇、门诊统筹待遇、门诊慢性病待遇、生育医疗待遇、意外人身伤害待遇以及居民大病保险待遇作了具体规定。
以住院医疗待遇为例,参保居民每年医疗保险最高支付限额为16万元,居民在乡镇卫生院、一级及二级、三级定点医院住院,按照低档缴费的,起付线分别为200元、600元、1000元,报销比例分别为85%、70%、55%；按照高档缴费的,住院起付线分别为200元、400元、800元,报销比例分别为85%、75%、65%。
居民缴费档次不同,报销比例也不一样,档次高,报销的也多,档次低,报销的也少。“2015年泰安各级政府要给予城乡居民每人每年360元补助。”张峰给记者算了一笔账,假设某人在三级定点医院住院花费10000元,按低档缴费的,报销(10000-1000)×55%=4950元；按高档缴费的,报销(10000-800)×65%=5980元。“报销数额相差1000多元,而缴费额只相差120元,按高档缴费更划算。”张峰说。
对特殊群体给予政策倾斜
据了解,《办法》的制定充分考虑了各方面的合理利益诉求,对学生、儿童和农村五保对象、低保重残人员等特殊群体给予政策倾斜。
《办法》规定,未成年人、在校学生按照低档标准缴费,享受高档医保待遇。山东农业大学大四学生郭晓宇(化名)身患白血病,在泰安、天津等地共住院5次,花费45.3万元,今年他按城镇职工标准缴费,基本统筹和大病补助报销合计近32万元,报销比例达70.3%。明年按低档缴费100元,就可以享受220元缴费的待遇,报销额度和比例还会有一定程度的提高。
同时《办法》规定,农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,通过城乡医疗救助等渠道予以资助。抚恤定补优抚对象、重度残疾人参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,按照相关规定执行。并且,鼓励有条件的县市区财政或用人单位、乡镇、村集体经济组织等单位和个人对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全额或部分资助。
此外,《办法》还对新生儿给予了特别关照。新生儿母亲在本市参加基本医疗保险并且当年正常缴费的,新生儿当年不缴费,享受当年低档居民医疗保险待遇。当年缴费期内出生的新生儿,在次年3月31日前缴费的,只需缴纳个人缴费部分。
张峰表示,新医保适当照顾学生、儿童和特殊群体,体现了政府对他们的关爱,能够有效满足他们的基本医疗需求。
