为应对医保监管的现状困境，国家医保局强调在大数据监管方面要着重发力，将大数据赋能基金监管工作作为医保基金监管的“金钥匙”。肥城市医保局在泰安市医保局的指导下，积极响应国家及省医保局关于反欺诈监管试点要求，于2023年12月着手进行反欺诈监管筛查工作，积极探索大数据、人工智能技术在医保基金智能监管中的应用，通过开展医保大数据反欺诈监管工作，进一步完善了医保智能监管体系，在业务全流程上建立健全涵盖事前、事中、事后责任回溯监管机制。

　　组架构 形成反欺诈监管组织体系

　　根据试点建设要求，组建由主要负责人担任组长的医保反欺诈大数据应用监管试点工作专班，并根据试点建设要求制定工作方案，从行动目标、实施范围、工作进度、配套措施、工作要求等方面对大数据应用监管试点专项行动进行了具体安排，高标准、严要求推进专项行动，确保试点工作有部署、有落实、见实效。

　　多手段 开展反欺诈监管数据筛查

　　应用大数据、人工智能等技术，采用多种手段开展大数据反欺诈监管数据筛查工作。一是建设反欺诈专区。依托省医保提供的软硬件环境资源，在泰安数据专区开展医保反欺诈数据专区建设工作，对反欺诈模型构建所需的医保结算数据、电子病历、住院记录等各类相关数据进行抽取、治理、建模，共计形成21个数据模型，为医保反欺诈监管奠定了数据基础。二是构建大数据反欺诈模型。利用大数据技术和人工智能技术收集、整合、分析、挖掘异常模式，针对住院数据筛查，构建“参保单位集中住院识别”“频繁住院分析”“住院人数异常增加”“医疗项目雷同分析”“床位率异常分析”共5个模型。针对门诊数据筛查，构建“中成药购药异常分析”“中草药购药异常分析”“集中就诊识别”“单次集中报销分析”“多次集中报销分析”“跨医疗机构频繁就诊”共6个模型。三是开发反欺诈线索查询功能，对大数据模型筛查出的线索数据进行全面管理，实现反欺诈模型的嫌疑线索查询页面、医保反欺诈分析大屏页面、数据提报、经办机构下发审核、区县反馈等功能。依托医疗保障信息化平台完成线索数据生成、线索数据审核、线索数据下发、数据反馈、对接核查的全流程智慧管理。四是自动生成智能反欺诈监管报告，每月通过大数据自动生成智能反欺诈监管报告，以图文结合的方式汇总整理反欺诈监管过程中的相关数据信息，包括基金支出情况说明、反欺诈线索概况、重点项目监管三部分，使监管人员能简单、方便、准确地获取基金监管信息。五是多方借鉴线索提取，除构建的大数据模型识别嫌疑线索之外，还根据上级部门“百日行动”相关风险进行了核查，相关嫌疑线索数据也一并纳入到数据核查反馈的范围。

　　抓落实 多举措促进成果全面应用

　　针对大数据核查出的线索数据，强化落实促进成果应用。一是强化线索应用处理能力，建立嫌疑线索闭环处理机制，大数据模型筛查出的线索数据通过稽核人员人工审核后，确定是否将相关的嫌疑线索数据移交稽核，通过该机制提高线索管理协议、核查、行政执法等工作线索核处能力。二是狠抓线索数据核查核实，对于线索核查过程中确实存在疑点的嫌疑线索数据，精准实施日常稽核、现场执法检查、专项整治、飞行检查等专项检查，强化医保智能监管，提升医保基金监管的智慧化、精细化水平。

　　肥城市医保局自反欺诈监管筛查工作开展以来，通过“技术+行动”取得了良好的监管应用成效。一是直接经济价值，有效减少基金损失。通过构建医保反欺诈应用，有效查处嫌疑问题线索及时发现和制止欺诈行为，防范不法分子侵占医保资金，从而确保医保基金的安全和稳定，有效减少基金损失。二是提升经办效能，有助于节约行政成本。通过先进大数据和人工智能技术，能够自动化和智能化地识别和处理医保欺诈行为，解决了传统事后监查在海量数据中“大海捞针”的窘境，大大减轻了工作人员在海量数据中审核和调查的负担，有助于节约行政成本。三是模型应用价值，精准识别欺诈行为线索。项目共构建并部署实施反欺诈模型，通过模型获取了多个欺诈嫌疑线索数据。以集中报销识别分析为例，模型对2023年至2024年全市医疗机构门诊集中报销情况进行了深度分析，筛查发现个别参保人员涉嫌通过一次或多次报销清空报销额度，经稽核验证，线索准确率达60%。以集中就诊识别为例，模型筛查出2024年存在集中就诊行为的嫌疑线索数据，现场稽核后，嫌疑数据准确率达到55%。四是宣传推广价值，适合跨地区跨领域推广。项目建设严格遵循国家、省、市医疗保障信息化平台相关的数据标准和信息化标准，可解决各个地区普遍存在的住院和门诊欺诈行为，算法模型编制过程中使用跨平台的编程语言和框架，可以确保算法模型在不同操作系统和硬件平台上的可移植性，使得方案跨地区迁移推广方便。除可在医保领域推广之外，方案可向其他联合执法部门推广，形成监管合力，可向医疗机构推广，用于嫌疑数据自查自纠，可向商业保险机构推广，用于预防欺诈索赔。五是维护制度公平，提高群众信任程度。通过本项目建设，有效识别并及时惩戒医保欺诈行为，有效减少医疗机构及参保人骗取医保资质待遇等行为，打击和震慑欺诈违法犯罪行为，有助于医保资源合理分配，避免欺诈行为导致的资源浪费，从而维护医保制度的公平性和公正性，进一步增强公众对医保制度的信任。

　　（通讯员 赵峰 王晶晶）