各位网友，大家好！欢迎收看由省卫生厅、大众网联合推出的山东省网络医学知识对话栏目——《名医大讲堂》。

　　据权威部门统计，糖尿病视网膜病变已成为仅次于老年性视网膜变性之后的四大致盲因素之一，但是值得欣慰的是，糖尿病视网膜病变早期治疗效果还是比较理想的，而且早期预防的花费要远远低于晚期治疗的费用。因此糖尿病病友对眼病的预防尤为重要，可以有效避免或者延缓眼病的发生。

　　今天做客我们演播室的嘉宾是 泰山医学院附属医院眼科主任 胡磊 将就“糖尿病眼病的预防与治疗”向广大网友进行详细讲解。

　　胡教授，请您向我们的网友先打声招呼好吗？

　　主持人好，各位网友大家好

　　在今天节目正式开始前，我首先向各位网友介绍下今天做客节目的主讲嘉宾—胡磊

　　胡磊，现任泰山医学院附属医院眼科主任、泰山医学院眼科教研室主任，主任医师、教授，硕士研究生导师，中国微循环学会眼微循环专业委员会委员，中华医学会山东省眼科学会委员、山东省眼科学会眼底病组委员，山东省医师协会委员，山东中西医结合学会眼科专业学会委员，山东省眼科学会泰安分会副主任委员。

　　1988年7月毕业于泰山医学院医疗系，1994-1997年就读上海复旦大学医学院，获眼科临床研究生学历、医学硕士学位。先后在北京协和医院，上海复旦大学眼耳鼻喉医院学习，临床工作经验丰富、全面，业务专长为眼底病及眼视光学，擅长眼科显微手术操作。2004年开始在泰安市率先开展PDT治疗老年性黄斑变性及玻璃体视网膜手术，抗VEGF药物治疗脉络膜新生血管和糖尿病视网膜病变的眼底激光治疗。对于眼视光学有较深的造诣，开设了泰安市首家近视眼屈光门诊，1997年开展RGP的验配矫治屈光不正和高度散光以及圆锥角膜病人，针对青少年近视眼开展角膜塑形技术防止其近视的发展收到良好效果。针对青少年近视及遗传眼病做基因分析与家系普查，探讨其发病基因，从根本上解决近视眼的病因治疗。主持泰安市及泰山医学院科研课题2项，发表SCI文章以及核心期刊论文10余篇，出版专著5部。先后荣获“泰山医学院优秀共产党员”、“优秀教研室主任”及医院“巾帼文明岗位明星”等荣誉称号，2009年被省卫生厅授予“新疆建设兵团援疆先进个人”，2010年获“第二届感动山东十佳健康卫士”，2011年获泰山医学院附属医院“优秀共产党员”荣誉称号。

　　胡教授，首先请您向我们的网友介绍一下“什么是糖尿病眼病”

　　糖尿病眼病包括糖尿病性视网膜病变、白内障、新生儿血管性青光眼等。其中，糖尿病性视网膜病变发生率最高，对视力影响也最大。临床表现为，视力下降、眼底出血、黄斑水肿，严重者视网膜可以脱落乃至失明。糖尿病性视网膜病变的发生与血糖控制差、病程长、年龄大有关，与男女性别无关。一般病程五到十年就可以发生糖尿病视网膜病变。所以糖尿病人应该做好糖尿病视网膜病变的预防措施。

　　经过胡教授的介绍，我们知道了糖尿病视网膜病变发生率相当高，那么糖尿病患者应该怎样预防呢？

　　1、糖尿病眼病预防措施一：严格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。有人对这类病人进行过长达20余年的观察，发现血糖控制不好的糖尿病人20年后有80%以上发生视网膜病变，而控制良好的病人只有10%左右出现视网膜病变，差别非常之大。

　　2、糖尿病眼病预防措施二：应该教育病人，让他们了解到在糖尿病病人中，眼部并发症是常见的，它可以严重地影响视力，且在视力正常时可能已经发生了并发症。对眼部并发症早期发现及合理治疗，可以大大减少因糖尿病眼部并发症而引起的失明。

　　3、糖尿病眼病预防措施三：糖尿病人年龄在10～30岁，应在确诊为糖尿病后第5年到医院眼科做全面检查;若年龄大于30岁，则应在确诊时就开始到医院眼科做全面检查。以后每年复查1次，但有视网膜病变者，应每年复查数次;无视网膜病变者，可以间隔稍多一些时间复查。

　　4、糖尿病眼病预防措施四：糖尿病妇女，应在计划怀孕前12个月内到医院检查眼底。怀孕后应于第l孕期内再进行眼底检查，以后定期复查。

　　5、糖尿病眼病预防措施五：如感觉眼睛出现不良症状时应立即请眼科医生会诊

　　6、1型糖尿病人在糖尿病发病后3-5年内应该由眼科医生或验光师进行散瞳后的全面眼科检查。通常在10岁以前无需评估糖尿病眼病,然而青春期前糖尿病对微血管并发症的发生可能是重要的,因此应用指南于具体患者时应进行临床判断。

　　7、 新诊断的2型糖尿病人应尽快由眼科医生或验光师进行初次散瞳后的全面眼科检查。

　　8、 1型和2型糖尿病患者随后的检查应该是每年1次,并由在诊断与处理糖尿病视网膜病方面有丰富知识和经验的眼科医生或验光师进行检查。在视网膜病发展时,需要更多次的检查。由于涉及的资料有限故推荐此随访时间间隔。

　　9、 已患糖尿病的妇女如果计划妊娠应进行全面的眼科检查,并应告知糖尿病视网膜病发生和/或发展的危险性。一旦妊娠,应在妊娠的前三个月进行全面的眼科检查,且妊娠期密切随访。

　　10、 任何程度的黄斑水肿、严重的NPDR或任何PDR病人均需要眼科医生的及时治疗,眼科医生应在糖尿病视网膜病的管理和治疗方面具有丰富的知识和经验。已知有严重非增殖性的或更加严重的视网膜病的病人,一旦发生PDR,应即刻转诊眼科医生。

　　11、型糖尿病和严重NPDR的病人,及早转诊眼科医生尤为重要,因为此时激光治疗可使严重视力丧失和玻璃体切除术的危险性减少50%。

　　12、 应鼓励糖尿病视力丧失的病人接受在弱视治疗方面训练有素的或经验丰富的眼科医生或验光师的治疗,以努力恢复视力。

　　刚才，经过了胡教授的讲解，我们知道了怎么预防糖尿病视网膜病变，胡教授，糖尿病视网膜病变在临床上应该怎么治疗呢？

　　目前，对糖尿病视网膜病变的基本治疗在于控制高血糖和高血压，而主要治法有针对性药物治疗、激光治疗、玻璃体切除术治疗、联合治疗。

　　基本治疗：高血糖和高血压是导致糖尿病的主要因素，而DR是糖尿病最易发生的并发症之一，因此严格控制血糖血压水平是治疗DR的根本前提。

　　1.1控制血糖 这是目前治疗DR最基本的方法。高血糖是导致DR的主要因素，长期慢性高血糖诱导的蛋白质非酶糖基化、微血管壁的损坏和通透性增加等都可能会导致DR，糖尿病及其并发症控制实验(DCCT)和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)实验已证明了血糖和DR之间的关系，DCCT表明在Ⅰ型糖尿病患者中，每天静脉注射胰岛素3次以上或皮下持续注射胰岛素能显著降低视网膜病的发病率并能抑制视网膜病的发展，UKPDS表明在Ⅱ型糖尿病患者中，有效控制血糖能抑制视网膜病的发展，故控制住血糖，就能降低DR发病率。所以血糖的控制对于DR的治疗是重中之重，不可忽视。

　　1.2 控制血压 高血压是早期视网膜病变的重要危险因素，对高血压的糖尿病患者，应特别注意，积极将血压控制在正常范围。英国科学家Matthews等人进行的一系列对照试验均证实高血压对糖尿病视网膜病变的各个方面均有害，而降低血压对视网膜病变的有效性不依赖于是否将血管紧张素转换酶抑制(ACEI) 或β受体阻断剂作为首选药，且Schrier RW等进行的糖尿病适当血压控制（ABCD）试验进一步证实了控制血压对治疗DR的有效性。

　　胡教授，您刚才提到了“针对性药物治疗”，请您向我们广大网友讲解一下什么是“针对性药物治疗”？

　　在DR早期的预防和治疗中，除了严格控制血糖、血压外，针对性的药物治疗受到了格外重视。目前对DR发病机制的研究主要集中在代谢异常、病理生理学改变、血流动力学改变等方面，这些机制并非孤立的，他们具有牵一发而动全身的关系。针对性药物治疗即是在发病机制的基础上“对症下药”，有的放矢，最终取得满意疗效。因此，针对性药物治疗成为目前研究DR治疗方法的热点。

　　2.1 西药

　　第三届全国眼科学术会议将DR分为非增殖期，增殖前期和增殖期，根据不同时期发病机制，西医主要从以下几方面治疗。

　　2.1.1生长素类抑制剂

　　生长抑素是生长激素释放的抑制因子，其可抑制多种细胞的生长，研究证实，在增殖性DR中扮演重要作用的局部视网膜血管生长因子有VECF、IGF-1及PDGF。VEGF 在正常的视网膜组织中呈低表达，但是增生期 DR 和非增生期 DR 中 VEGF 的表达均增加[6]，八肽生长抑素类似物奥曲肽(octreotide，SMSZ1-995，简称SMS)，对人体多种内分泌激素有很强抑制作用，Hyer等使用SMS治疗DR，发现该药物可以减少GH分泌，降低TGF-1水平，对DR具有很好疗效，具有很好临床应用前景。国内许昌林等应用贝伐单抗（Bevacizumab，商品名：Avastin）抑制VEGF的生物活性而达到抑制新生血管形成等DR的进展，取得很好疗效，目前，Bevacizumab在DR治疗中受到国内外学者关注，目前已经批准上市用于玻璃体腔注射，具有明显治疗作用显现很好临床应用前景。

　　2.1.2糖基化终末产物抑制剂

　　糖基化终末产物(AGEs)是蛋白质和脂类经非酶糖基化后生成的含多种结构分子的混合物，阻断AGEs的致病途径有望成为改善DR的新途径。氨基胍（Aminoguanidin AG）是一种最常用的抑制AGEs形成的有效药物，0PB-9195是一种四氢噻唑衍生物，研究表明，其可以剂量依赖方式在动物体内起到抑制Maillaid反应和交联物沉积作用。Am inoguan idine 和pyridoxam ine能够抑制糖基化终产物的形成或对多数糖尿病并发症有效，目前处于开发之中。另外通过利用可溶性AGE受体以及抗RAGE受体阻断AGEs、RAGE的结合效应对DR的预防和治疗都有重要作用，也为治疗DR提供了一个新思路。

　　2.1.3蛋白酶C（PKC）抑制剂

　　高血糖导致高级糖基化终产物（AGE）产生，并引起甘油二酯（DAG）升高，使PKC-β的激活和VEGF过表达。因此，PKC-β的激活可导致毛细血管的渗透及新生血管的形成，这些作用可以被PKC-β阻滞剂所阻滞。研究发现从而改善视网膜微循环血流动力学及视网膜毛细血管微结构。PKC412为一蛋白酶C抑制剂，口服PKC412对治疗DR黄斑水肿疗效显著。

　　2.1.4醛糖还原酶抑制剂

　　醛糖还原酶(AR)是聚醇通路的关键限速酶，能诱发糖尿病的并发症，如：视网膜病变、白内障、神经病变、肾脏病变等。动物实验亦表明，抑制醛糖还原酶可以有效地改善糖尿病患者聚醇代谢通路异常，从而达到预防和延缓糖尿病并发症的目的。目前tolrestat、ponalrestat、zenarestat、epalrestat sorbinil、zopolrestat、symmetristat、ADN138 8种醛糖还原酶抑制剂在进行临床评价，

　　2.1.5抗血小板凝集抑制剂

　　糖尿病患者血小板聚集性增加，容易形成血栓，加速DR的发展。近年来在研究的抗血小板凝集抑制剂有阿司匹林、双密达莫和噻氯匹啶等，但由于副作用大，临床应用较少。

　　除了以上几类针对性药物外，研究证明，组胺受体拮抗剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、糖皮质激素以及抗氧化剂等在治疗DR时也显现出疗效。

　　2.2中医药

　　DR属于中医消渴病的范畴，近年来，中医药治疗DR疗效显著，备受关注。辨证分型论治是中医药治疗DR的最主要方式，专方专治以及中西医结合治疗也应用颇多。在整体观念的指导下，利用辨证论治的方法，将病症分为气阴两虚型和阴虚络阻型，分别拟十全大补汤和六味地黄丸加减治疗，取得满意疗效，或将其分为阴虚火旺型、气阴两虚型及阴阳两虚型对症治疗，也有医家将其分为肝肾两虚型、脾胃气虚型、阴虚热盛型及阴阳两虚4型，利用中药复方化裁治疗。除了中药复方外，中药制剂在治疗DR上也显现出了独特疗效，如知柏地黄丸、通脉眼明胶囊、和血明目片、复方丹参滴丸[14]等。此外，从动物模型病理检查及临床实践中证实了中医针灸治疗具有降血糖、血脂、血压、改善血流变及眼部循环等作用，其操作简单，副作用小，在糖尿病视网膜病变中应用广泛，有一定的推广价值。经过从近年来众多成功的例子来看，中医药治疗DR确有优势。目前对中药治疗DR的作用机制研究还不够深入，在以后的研究中，还需加大力度，从基因、分子水平深入研究，使中医药在治疗DR上更加科学化、有效化

　　在“糖尿病视网膜病变”治疗中“激光治疗”，是怎么回事呢？

　　通过研究已证实激光治疗是治疗DR有效的方法，其可迅速缓解水肿，提高视力。而实施激光治疗在增殖前期或早期进行，才能达到较好疗效。DR治疗中运用最多的是氩激光、氩绿或氩全激光。对因合并白内障而难以进行详细眼底检查或激光治疗的糖尿病视网膜病变患者， 先行白内障超乳摘除联合人工晶体植入术治疗，术后对有眼底激光治疗指征者及时进行 532nm激光光凝， 随访6个月，结果视力提高者占31.6%，不变者占68.4%，无视力下降者，且经眼底检查及FFA检查眼底病变好转并保持稳定，无继续进展者。根据不同患者情况进行不同光凝措施，结果显示，Ⅰ型糖尿病患者有效率显著低于Ⅱ型糖尿病患者，高危增殖期DR患者有效率显著低于非增殖期及早期DR患者，提示糖尿病分型、DR分期及血糖控制水平是影响其治疗效果的重要因素。此外，荧光素眼底血管造影诊断糖尿病患者视网膜病变，检出率较高，并可以进行分期，是指导患者治疗和疗效评价的重要手段，值得在临床推广。近年来文献证明当 DR患者出现了新生血管而又没有增殖及虹膜红变发生时使用激光光凝效果最好，然而这时的进展是相当的迅速的，如果错过了时机，哪怕就是一两周的时间也可能带来糟糕的后果，因此，还是早一点使用比较好，但激光光凝有损失视力和视野的副作用，故在使用时也要向患者及其家属讲明。

　　接下来，胡教授给我们的网友介绍一下“玻璃体切除治疗”

　　对于增殖型糖尿病视网膜病变（Prolifertive Diabetic retinopathy，PDR），常伴玻璃体出血、牵拉视网膜脱落等症状并致盲，上述症状则是玻璃体切除术的常见适应症，因此采用玻璃体切除术治疗，可挽救大多数患者视力。有研究表明，PDR早期行玻璃体切除术效果较晚期好，故应把握好手术时期，以便取得更好手术效果。采用玻璃体切除术治疗PDR患者视力改善58%。若PDR同时伴有晶状体浑浊，影响玻璃体视网膜检查及眼内手术操作时，可采用晶状体玻璃体视网膜联合手术治疗。

　　最后，请胡教授就“糖尿病视网膜病”治疗中的“联合治疗”向我们的网友讲解一下。

　　对于DR的治疗，虽有药物治疗、激光治疗等众多手段，但没有任何一种方法可以完全根治，而利用药物与激光或药物与玻璃体切除术等联合治疗，互为补充，及早根治，可取得更好疗效。我国自80年代起就开始用玻璃体切除术治疗PDR，已取得很好治疗效果，但仍有部分患者视力效果不明显，术后积极介入中医中药治疗，可提高视网膜组织对缺血的耐受性，应用益血汤治疗玻璃体切除术后PDR视网膜病变，明显改善了患者的眼底供血状态，增进视力，效果满意。而在玻璃体切除术中对周边视网膜区域及病变活跃部位，如新生血管残端附近、渗出物堆积部位、血管闭塞区域实施尽可能多的光凝治疗，可以提高治疗效果。此外，在激光治疗DR的同时，以益气养阴，补肾明目，活血化瘀为治则，在激光治疗控制DR病情之后继续应用中药治疗DR，有效地改善了视网膜微循环。治疗DR应加用活血化瘀之品，在视网膜激光光凝术的基础上，加用中药，滋补肝肾，活血化瘀，能提高疗效。由此可见，在以后对DR的不断研究中，将传统中医药理论和现代研究方法结合，能更好的认识和诊治糖尿病视网膜病变，更好的为糖尿病患者服务。

　　尽管有众多的治疗手段，糖尿病视网膜病变依旧是一个世界性的难题，目前仍没有一种手段可以根治，对DR治疗手段的研究任重而道远。因此，糖尿病视网膜病变患者在饮食上也要尤其注意，要合理控制总热量，减少脂肪摄入，保证充足的蛋白质供应，并适当补充维生素、矿物质和微量元素等，配合药物、玻璃体切除术及激光等多种手段多管齐下，更好的保证治疗效果。

　　好的，非常感谢胡教授的精彩讲解。今天的访谈活动，大众网提前通过大众论坛向全省网友发布了访谈信息，收到了众多网友的提问，今天呢，我们选择了有针对性的几个问题，有请胡教授为我们的网友解疑释惑。

　　大众网网友“啦啦超级玛丽”问到：初三的时候就开始戴眼镜了，现在近视已经五六百度了，我想问一下，激光打眼能彻底治疗近视吗？有啥危害？

激光打眼就是我们所的准离子激光治疗近视，这个效果非常好，想去近视，只有通过激光手术治疗，这种技术经过十几年的完善，对于成年人非常有效，只要够年龄，就可以，不用担心。

　　大众网网友“小魔仙”问到：小时候左眼做过人工晶体手术，大概14岁左右，那时候做完手术后，说是10年一换，到现在32岁一直没有更换，也没有什么不适应了，问一下胡教授，我这种情况必须要更换吗？

14岁左右，还没成年，我估计放晶体的话，也不会放成年人晶体，对于这个病人来说，32岁了，一直没有更换，也没有不适，我估计视力不会太正常，希望他先到医院检查一下，对于他来说，换不换人工晶体，得了解他屈光，根据矫正情况，来确定是否更换。

　　大众网网友“大小姐”问到：原来上小学的时候觉得戴眼镜特别有学问，为了近视就喜欢晚上在被窝里看书。后来长大了真是后悔莫及，现在带隐形，两个眼睛都是400度，戴隐形时间大概有6、7年的时间了，还能进行激光手术吗？激光治疗后存隐患的说法是真的嘛？

　　第一个问题，我可以回答是，近视6、7年当然能激光手术，需要3-6个月适应期，能够做激光手术。第二个问题是，我想说的是，在激光技术早期，由于技术还不完善，会有很多并发症。但是，随着近30多年的发展，技术已经趋于完善，这些隐患全都去掉了，现在来说，没有那么大的顾虑。

　　大众网网友“123别闹了”问到：近视会遗传吗？

这个问题很有代表性，问题很简单，但回答很复杂，因为近视是多基因遗传。因素很多，自身、环境等，多基因遗传有父母的原因，但不绝对。还有一种家族遗传性的，那种高度近视或病态近视，肯定会遗传，终生发展，这种近视会致盲。普通近视是不会遗传的。

　　谢谢，胡教授的精彩回答。

　　各位网友，由于时间问题，今天的访谈节目，只能回答几位网友的提出的比较有代表性的疑问，在此呢，也要非常感谢胡教授在百忙之中，抽出时间，做客我们大众网的《名医大讲堂》，相信各位网友通过胡教授今天的精彩讲解，肯定会对“糖尿病眼病的预防与治疗”有了一个更全面的认识。

　　各位网友，大众网《名医大讲堂》就要和您说再见了！欢迎各位网友，今后继续关注我们的节目，关注大众网的系列健康报道，如果您还有其他疑问，也欢迎继续拨打我们的新闻热线：0538-8582000，我们将搜集整理之后，邀请我们的专家集中进行回复。

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