通讯员 展红梅 李燕霞

　　医保基金事关人民群众切身利益，事关社会和谐稳定大局。去年以来，岱岳区深刻把握医保基金监管新形势新要求，紧紧围绕“管好群众治病救命钱”这一重要任务，针对当前基层医保基金监管存在的问题，用好改革“关键一招”，聚力攻坚“医保基金诚信体系建设”这一全新命题，在国家省市均没有成型路径可借鉴的情况下，在山东省率先建成以信用考核为基础的体系完备、协同高效、运转有序、导向鲜明的医保基金新型监管体系，有力维护了基金安全，打响了“诚信医保”岱岳品牌。

　　建立体系完备的指标体系 为诚信建设“立规范”

　　针对过去医保基金监管范围狭窄、覆盖对象不全,以及协议管理中对违约行为界定不清晰、处理措施条款模糊等问题,拓展延伸监管对象，精准细化监管标准。一是在对定点医疗机构继续监管的基础上，将监管对象扩大至医保医师、定点零售药店、药品配送企业和定点村卫生室。二是针对过去协议管理的短板弱项，逐项梳理整合国家省市医保基金监管相关要求，并结合工作实际，创新将所有与医保基金管理、使用、支付有关的工作和服务行为，全部纳入岱岳“诚信医保”考核评价体系，针对定点医疗机构、医保医师、定点零售药店、药品配送企业和定点村卫生室五类不同信用主体，分别量身定制考评方案、细化评价指标，逐一明确每一类信用主体的基础分值、评估内容、评估指标、扣分标准、一票否决项和信用等级分类管理措施，建成完备的医保诚信考核制度体系，既让医保监管对象对规范的服务行为“了然于胸”，对红线底线“心中有数”，也让医疗保障行政部门的监管有规可依、有章可循。目前，辖区内23家定点医疗机构、区内外签约的4672名医保医师、213家定点零售药店、401家定点村级卫生室、8家药品配送企业均已纳入岱岳“诚信医保”考核监管体系，并全部签订信用承诺书。

　　建立协同高效的监管机制 为诚信建设“强保障”

　　针对过去医保基金监管力量薄弱、频度不够、手段单一、专业性不强、效果不佳等问题，构建医疗保障行政部门主导、相关区直部门协同、社会监督联合推进的长效监管机制，确保各项考评指标真正落到实处，对查实的违规问题，全部计入各信用主体诚信考核。一是医保系统纵向联动机制。岱岳区医保局成立全区医保基金监管工作领导小组，建立打击欺诈骗保专门队伍，各镇街和承担医保业务的保险公司均成立打击欺诈骗保领导机构和工作队伍，层层落实监管责任。实行岱岳区医保局副科级以上领导干部联系包保基层联系点制度，分别明确岱岳区医保局主要领导、分管领导、其他领导干部、基金监管科、各镇街医保办每月开展稽查的次数，大幅增加稽查频度和力度。二是区直部门横向联动机制。创新建立以岱岳区政府分工副区长为召集人、岱岳区医保局为牵头单位、11个成员单位分工负责人为成员的岱岳区全区医疗保障基金监管工作联席会议制度，逐一明确成员单位工作职责，定期联动执法、听取汇报、研究问题、信息互通，形成整体合力。三是社会监督机制。畅通社会监督渠道，一方面，将医保制度按照统一标准制作并悬挂上墙，公开举报投诉电话；另一方面，在岱岳区全区聘请50名人大代表、政协委员、村干部、群众代表等作为医保工作社会监督员，破解监管力量不足难题。同时，对举报线索逐一建立台账，集中专门力量加快办案进程，确保按时办结。2019年以来累计调查办结举报投诉案件20件，公开曝光医保违规案件31起。四是创新稽查稽核方式。通过采取全面稽查、错时稽查、“双月一专题”稽查、引入第三方专业机构稽查，结算资料日常审核、集中审核，持续开展系列打击欺诈骗保专项行动等多种方式，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

　　建立运转有序的考核流程 为诚信建设“建台账”

　　针对过去对医保基金使用违规行为一查了之、一罚了之，震慑强度不够、发力不持久、效果不明显等问题，创新规范四步流程，将日常监管情况纳入信用考核，对五类信用主体失信“扣分”情况实行一月一考核一通报，既让违规信用主体受到告诫、及时整改、立即规范，也让其他信用主体引以为戒、举一反三、全面查纠。一是违规信用记录归集。成立岱岳区医疗保障诚信体系建设领导小组，由岱岳区医保局牵头负责全区医保信用诚信考核工作，统一印制《信用考核记录》，依照信用评价管理指标，及时记录通过各种渠道发现的违规问题。二是违规案件合议处理。一方面，制定《关于规范全区医疗保险违规问题处罚裁量权的意见》，破解违规案件处理标准不统一的难题。另一方面，为确保违规案件处理公开公平公正，每一项扣分符合标准，岱岳区医保局创新成立违规案件处理合议工作领导小组，建立违规案件处理合议制度，根据实际情况不定期召开合议会议审议违规案件，形成明确的处理意见。三是违规案件通报反馈。对每次合议会议审议违规案件的处理情况，及时形成《情况通报》印发各镇街医保办和各协议定点医药机构，并对每个违规问题涉及的信用主体，逐一下发《违规问题处理意见书》。四是诚信考核月通报。每月10日之前，印发上月《考核情况通报》，逐一明确被扣分单位、扣分时间、扣分项目、项目序号、扣分原因、扣分分值和扣分科室，并建立健全诚信考核工作档案，作为信用等级评定的重要依据。截至目前，已印发《审核情况通报》15期，对228家定点医药机构下发《违规问题处理意见书》285份；印发《考核情况通报》15期，记录信用违规情况1224条，对50家定点医疗机构、598名医保医师、40家定点零售药店、2家药品配送企业给予信用扣分。

　　树立真评真用的鲜明导向 为诚信建设“添动力”

　　针对部分信用主体对诚信建设重视不够，对考核结果是否真用、奖惩能否兑现存在怀疑等问题，强化信用评估成果应用，严格落实“守信激励、失信惩戒”，激发各信用主体自我管理、自我约束、自我规范的积极性主动性，从源头上避免欺诈骗保行为的发生。根据2019年度诚信考核结果，岱岳全区14家公立医疗机构中，有4家被评定为AAA级信用诚信单位、8家被评定为AA级信用诚信单位、2家被评定为A级信用诚信单位，并向社会公示信用诚信评定情况。评定为AAA级和AA级的定点医疗机构，2019年度协议外清算支付率和2020年度协议总额分别提高5%、3%；评定为A级的定点医疗机构，2020年度协议总额下调3%，并被列为重点管理对象，增加稽查稽核频次，加大日常稽查力度。根据2019年诚信评定情况，2020年，岱岳区累计为12家AA级以上定点医疗机构增加超支补助106万元、协议总额326万元，对2家A级定点医疗机构下调协议总额37.8万元；23家定点医疗机构被暂停服务协议、1家被降低信用等级、5家被解除服务协议。同时，严格落实医保医师、定点零售药店和药品配送企业诚信考核结果，累计对23名医保医师、23家定点零售药店给予信用惩戒，真正树立起了医保诚信考核工作权威。

　　经过一年多的改革实践，岱岳区医保诚信取得了明显成效。一是监管效果明显增强。自2019年以来，岱岳全区各级各部门累计稽查稽核定点医药机构6755次，发现违规问题526个，现场下发《稽查稽核问题整改意见书》315份，追回医保基金122.6万元，扣罚违规基金151.52万元，拒付医疗费用185万元，有效遏制了欺诈骗保行为。二是信用主体自律性明显增强。自实行医保信用考核以来，各信用主体变被动监管为主动规范。各定点医疗机构对照考核标准，不断强化内控管理，不定期召开医保服务质量分析会，引导各医保医师对号入座、自我约束；各定点零售药店主动对照考核标准并认真整改；各药品配送企业高度重视药品配送时效、数量和质量，确保药品配送及时、充足、质优；各村级卫生室也自觉提高了基层医保管理服务水平。三是老百姓真正得到实惠。各信用主体通过规范医保服务行为，极大杜绝了过度医疗、过度检查、超标准收费、重复收费等现象发生，做到了合理诊疗、合理用药、合理收费，老百姓医保权益得到了有效保护，在一定程度上有效缓解了老百姓看病贵的问题。